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Información del Paciente
Favor de llenar por completo el formulario y devolver a la recepción
Información del paciente
Nombre: Genero/Sexo: Fecha de Nacimiento:
Dirección: # de Apto. / Espacio:
Ciudad: Estado: Código Postal:
¿Hispano? (indique): Si No Apellido Materno: ________________________________
Raza (indique): Blanca Negro/Afro Americano Indio Americano Asiático Multirracial Otro
Médico de atención primaria: Teléfono:
Favor de anotar el nombre de hermano(s)/hermana(s) si los vemos en After Hours Pediatrics:
Información de parte responsable (Padre, madre, abuelo(a), tutor, etc.)
Padre/Tutor 1: Genero/Sexo: Fecha de nacimiento:
Relación al paciente: Teléfono principal: ( ) Casa/Trabajo/Móvil
Correo electrónico para acceso al portal de paciente: Rechazar acceso
Padre/Tutor 2: Genero/Sexo: Fecha de nacimiento:
Relación al paciente: Teléfono principal: ( ) Casa/Trabajo/Móvil
Escriba su nombre y relación al paciente, si no es la persona responsable del paciente: ____________________________
Seguro médico (si tiene Medicaid/Centennial Care, utilice el nombre y número de seguro social (SSN) del paciente)
Seguro médico principal: Número de identificación: ____________________________
Nombre del titular en la póliza: SSN: Fecha de nacimiento:
Seguro médico adicional: Número de identificación: _____________________
Nombre del titular en la póliza: SSN: Fecha de nacimiento:
Dirección de facturación igual a la anterior
Dirección de facturación: Ciudad: Estado: Código Postal:
Representantes Autorizados (Escriba personas adicionales autorizadas para traer al paciente para recibir atención, si corresponde)
Nombre(s)/relacion(es):
Información de consentimiento y privacidad
Si elige no colocar sus iniciales y firmar cualquiera de las secciones a continuación, no podremos brindarle tratamiento o servicios Médicos.
Iniciales: Autorizo a After Hours Pediatrics para tratar al paciente en caso de alguna emergencia y después de que se han
hecho los intentos razonables para contactarme.
Iniciales: Se me brindó la oportunidad de revisar y/o recibir una copia de la Política de Privacidad.
Iniciales: Autorizo el tratamiento para el paciente y acepto pagar todas las tarifas y cargos por dicho tratamiento. Autorizo la
divulgación de toda la información requerida por la aseguradora del paciente arriba mencionado para procesar
reclamos por los servicios prestados al paciente por After Hours Pediatrics PC, y autorizo el pago de los beneficios
directamente a After Hours Pediatrics, PC. Todos los cargos mostrados por declaración, se consideraran correctos
y razonables, a menos que yo proteste dentro de los treinta (30) días posteriores de la fecha del extracto.
Iniciales: Autorizo a After Hours Pediatrics a tratar al paciente en caso de una emergencia y después de que se
hayan realizado intentos razonables para comunicarse conmigo.
Firma del Padre/Madre o Tutor: Fecha:
Relacion con el paciente: